糖尿病神經病變，小病痛大危機

糖尿病神經病變，小病痛大危機

·糖尿病神經病變的症狀種類繁多：

感覺神經異常：麻，痛，熱，抽痛，電激痛

運動神經異常：肌肉萎縮，肌肉無力

自律神經異常：心跳不規律，性功能異常（陽痿），胃部消化不良，慢性便秘或腹瀉

          一般民眾經常忽略糖尿病對健康的威脅，全人口中仍有約三成至四成的民眾，不知道自己有高血糖的問題。神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症，也是造成糖尿病症狀及殘障（截肢）之主要原因之一。糖尿病引起的周圍神經病變的發生率約50-96%，糖尿病患者最終都會出現神經損傷的病變，只是嚴重程度不一。

由於對於糖尿病的衛生教育不足，民眾對於糖尿病的認知只停留在服用藥物來預防心臟病，腎臟病和腦中風。對於糖尿病足部感染更是帶著恐懼，仿佛足部感染就是會被截肢。卻沒有認知到這些問題是可以提早診斷，預防及妥善治療的。

·人體的神經組成包括中樞及周邊神經系統：

          中樞神經系統（Central Nervous System, CNS）可被分為兩個部份: 大腦 (brain) 和脊椎 (spinal ord)。其中約包含了上千億的神經細胞 (Neuron) 以及數以兆計的神經膠質細胞 (glial cell)。長約43～45公分。脊髓外圍有著堅硬的脊椎骨 (vertebral column) 作為保護以及支撐脊髓之用。       

圖示：人體的中央神經和周邊神經系統

          周邊神經系統（Peripheral Nervous System, PNS）也可以分為兩個主要的部份：A.軀體神經系統(somatic nervous system，包括感覺及運動神經) 以及B.自主神經系統 (antonomic nervous system)

A.軀體神經系統的感覺神經纖維 (sensory nerve fibers) 可將全身各部份的感覺器官所搜集到的視覺、嗅覺、味覺、聽覺，觸覺，震動，位置，溫度等各種感受的資訊直接或經由脊髓回傳到達大腦。而運動神經纖維 (motor nerve fibers) 則負責將大腦中樞神經系統所下達的命令傳到骨骼肌以產生所需相應的運動。

          所以一個正常人的自我保護機制，會在手被熱水燙到的當下產生熱疼痛感覺經由脊髓的反射弧直接連接到手的運動神經，讓手立即性的收縮保護手免於嚴重的燙傷。可是這個機制在糖尿病感覺神經病變的患者的身上，會因為感覺不明顯而直接受到嚴重的燙傷而產生皮膚潰瘍。

圖示：感覺神經元到運動神經元的迴路。

B.自主神經系統：包含了交感神經系統 (Sympathetic nervous system) 以及副交感神經系統 (Parasympathetic nervous system) 。其功能主要在於調控所有內臟系統相關的功能及平滑肌運動以及內分泌腺體產生內分泌激素，所以也可以簡稱為內臟神經系統。

·糖尿病神經病變發生的危險因素：

已知糖尿病神經病變發生有關的因素為年齡，性別（男），糖尿病期，高血糖控制不良，以及并發糖尿病眼睛視網膜及腎臟病變之並存等。糖尿病程愈久，神經病變機會愈大。

·糖尿病神經病變之分類

最常見的是對稱性的糖尿病周邊神經病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN），通常為以感覺症狀為主，包括麻，痛，熱，抽痛，電激痛；運動症狀的肌肉萎縮與無力亦可出現，但通常不會在疾病初期就很明顯。

圖示各種糖尿病引起的神經功能異常的分類。

圖示A.大部分的感覺神經病變以

1.   感覺變差（sensory Deficit，負向症狀negative Symptoms）為主，像對痛覺及温度的感覺刺激變差或不敏感，一般從腳開始慢慢往上延伸，其分佈像戴手套穿襪子（glove and stocking）的區域 ；

2.   許多患者會抱怨有感覺異常（Dysesthesia， 正向症狀positive symptoms），肢體被衣服或被單碰觸也會引發疼痛，這是感覺神經受損時，會造成神經之異常放電，臨床上患者會覺得肢體末端有麻、疼痛、針刺或觸電的異常感覺，這種以疼痛為主的神經病變稱為糖尿病疼痛性神經病變。

神經的結構宛如電線，把對身體冷、熱、痛感受的刺激，傳達到大腦，因此周邊神經受損病變時，就像電線壞了一樣，會漏電、會短路。

圖示B & C.糖尿病神不對稱性的經病變可以呈現神經根及神經叢的症狀，其他還有腕隧道症候群，尺神經及腓神經等肢體單一神經病變，或是顱神經病變，最常見的是第3, 4, 6（眼部運動神經）, 及7對（臉部神經）的顱內神經麻痺或局部癱瘓。

圖示D. 某些患者的自律神經症狀很明顯，稱為糖尿病自律神經病變。常見的症狀包括

          1. 心臟心律不規律，休息時心跳過快；姿勢性低血壓甚至會有心律     不振瘁死

          2. 腸胃道症狀：胃蠕動不良（消化不良）；糖尿病性便秘或慢性腹     瀉。

          3. 泌尿道症狀：神經性膀胱（膀胱沒有尿液感不會排尿）；男性性 功能勃起異常。

          4. 排汗功能異常，皮膚過度乾燥引起皮膚瘙癢不舒服。

 一些研究顯示糖尿病診斷十年後約20%患者會疼痛，33%會有感覺異常。也有患者可能同時出現不同種類的神經病變。

·糖尿病神經病變之臨床檢查

理學及神經學檢查（Physical and Neurological assessment）

       早期診斷及治療糖尿病的神經病變是很重要的。依美國糖尿病協會的建議，當診斷出糖尿病時，患者就應接受多發性神經病變的篩檢，隨後至少每年都要再評估一次。

臨床醫師應對糖尿病神經病變的患者做一詳細的一般身體理學檢查及神經學檢查。

A. 感覺神經異常，對

    1.針刺痛感（可用牙籤），

    2.溫度感（可利用冰的金屬湯匙和溫熱的水），

    3.振動感（128 Hz 音叉），

    4.Semmes-Weinstein 10克單纖維（monofilament）碰觸腳掌及腳背的位置感有無感覺變差；

感覺檢查：

                     1. 大纖維神經：震動感覺測試；位置辨認

                    2. 小纖維神經：10g尼龍絲觸覺檢查；40g壓力針頭測試；

                                              涼，溫覺反應測試

B. 運動神經異常：檢測包括肌腱反射（足跟韌帶）有無下降，測試肌肉有無萎縮或無力（運動神經異常）；足部是否有傷口或失養（Dystrophic，代表血管循環不佳營養供應不足造成皮膚趾甲異常的變化）。

·糖尿病神經病變的治療

1.   非藥物治療：病患教育應給予適當的糖尿病周邊神經病變衛教，幫助病患了解疾病可能造成的影響。病患應清楚認識良好控制血糖的重要性，將血糖控制在正常範圍內，有助於延緩或預防周邊神經病變及其他併發症的發生（例如視網膜病變、腎臟病變等）。

2.   糖尿病神經病變危險因子控制：積極控制高血糖，高血壓，戒菸，減肥等

3.   治療

A．      控制血糖藥物及改善新陳代謝（肥胖及缺乏運動）

B．      抗發炎及氧化作用：多攝取自然的植物油Omega 3（亞麻籽油），Omega 9油（橄欖油）及VCO 椰油等有助修復神經及降低糖尿病引起之發炎反應。

C．     神經營養及修復： Neurobion （Vitamin B1,B6,B12）

D．     改善血管循環：Vitamin C 高劑量服用；Vitamnin B3

E．      藥物治療控制症狀：

     1.   Gabapentin 止神經疼痛

     2.   Tri-cyclic antidepressant；SNRI（抗憂鬱症藥物可以降低疼痛的閥值）