膝蓋關節疼痛 -- 觀念和治療（老人篇）

膝蓋關節炎讓個案疼痛或者變形疼痛行走困難中， 絕大部分的疼痛和外觀腫脹變形的主要原因來自韌帶和肌肉筋膜發炎引起。
X光片上呈現第四級嚴重磨損並非疼痛的主要原因。
所以在臨床上改變患者O型或X型膝蓋歪斜的角度，患者的肌肉筋膜及韌帶的緊繃改善，肌肉筋膜的血液循環獲得改善，疼痛不舒服的症狀就可以獲得改善。
這是個人在臨床上幫助許多嚴重膝蓋關節患者得到很好的成效所累積的經驗。即使不少患者手術後依舊疼痛， 在矯正歪斜角度後也獲得症狀的改善。

我們在臨床上治療許多嚴重足部疼痛， 膝蓋變形疼痛， 腰椎和頸椎的問題，都是一個部位的歪斜就會影響全身上下的關節疼痛。而且很多都是肌肉筋膜過度伸展或收縮所引起的。
只要調整體態， 才能夠預防未來的其他部位的疼痛。
腰部疼痛的個案，絕大多數都會伴有頸部不舒服， 甚至睡眠和腸胃不適的症狀。
這個也是為何現在許多人受胃病疼痛或胃酸逆流所苦的原因。

我們未來也會在體態調整上加強民眾對於疼痛預防的觀念的修正， 不必一再需要服用很多藥物。
體態端正，肌肉血液循環順暢， 可以減少身體的慢性發炎反應和疲累感受。

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （二）

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （二）

膝蓋X 光片圖解：

图示：正常的膝關節，構造上包括三個關節面：內側股骨脛骨關節面、外側股骨脛骨關節面和臏骨股骨關節面。 膝盖关节囊是人体最大的关节囊；囊外除了包围的肌肉肌腱外，內外侧各有一條侧韧带；关节囊內則有前，後十字韧帶；內，外侧各一的半月板和膕肌腱。关节囊能分泌粘性淺黃色之关节液，為关节软骨之营养来源与关节面之润滑作用。

膝盖肌肉韧带群：前面；后面；外侧；内侧的肌肉筋膜

图示。膝盖周围有强韧的肌肉韧带和筋膜来支持膝盖在动态活动时的稳定度。当患者有O型腿（往外歪斜）或X型腿（往内歪斜）时会逐步产生膝盖内，外，前和後侧的疼痛。包括膝盖外侧（扩张筋膜肌和额胫肌发炎），内侧（缝匠肌，股薄肌及半膜肌发炎）疼痛，膝盖后侧（股二头肌，半腱肌及半膜肌发炎）紧绷走路困难，前面的膝盖（股四头肌无力）（图片采自基础临床按摩治疗学图谱）。

疼痛症状的位置及原因：

退化性关节炎常发生在中年以上的年紀，女性比男性多。通常兩侧膝关节都会发生，但病变程度並不一定一樣。较早期的症狀包括膝部酸痛无力，膝盖窝处硬紧不灵活，蹲下後不易站起来。症狀加重時，則出現內側膝關面疼痛，痛會向上牽連引起腰酸背痛，向下蔓延引起腿肚痛或踝痛，蹲下疼痛有困難，股四头肌渐渐萎縮，膝关节逐渐形成內翻变形，无法走远路，夜晚睡觉时膝部会酸痛。更厉害的退化性关节炎，則疼痛加剧烈可見变形更明显，膝部有屈曲攣縮不能完全伸直，关节活动有摩擦声，步态左右搖摆（因为膝盖无法伸直，所以患者需要用臀部抬起下肢来走路，行动非常缓慢），需要扶手幫忙。

1. 前面部位疼痛：股四头肌肌肉无力，造成髌骨与股骨的关节面磨损发炎（原本髌骨和股骨头的接触面有一层脂肪组织能够减少关节面的摩擦）。髌骨会因为股骨胫骨的角度歪斜而有偏离，髌骨会变得不稳定。所以造成许多民众在坐着的姿态到站立时必须伸直膝盖，这时会产生髌骨与股骨头关节面的摩擦疼痛，严重时有坐姿到站立是非常疼痛。这个时候患者比较喜欢不让膝盖完全伸直走路会比较舒服。慢慢的患者在上下楼梯时也经常因为下或上每一个阶梯时会因为膝盖伸直疼痛，也会弯曲着膝盖上下楼梯，甚至许多患者比较喜欢倒退着下楼梯。

2. 膝盖后面：膝盖后侧包括股二头肌，半腱肌及半膜肌，当前面的股四头肌肉无力时，膝盖会因为后侧肌肉的收紧变短，让患者不知不觉中膝盖打弯走路，也加速膝盖的疼痛。

3. 膝盖外侧疼痛：外侧的肌肉筋膜包括扩张筋膜肌和额胫肌，在外侧由臀部开始经过膝盖关节附着在小腿的胫骨上，主要是避免膝盖往外侧歪斜。为了能够稳定膝盖在运动过程只有伸直和弯曲动作，不会造成外侧或内侧的半月板的磨损，所以筋膜的强度很重要。

4. 膝盖内侧疼痛：包括缝匠肌，股薄肌及半膜肌发炎。经常让患者上车时患侧的膝盖要由外往内带的时候，内侧会因为疼痛无力，需要用手协助把大腿拉上车子的座位。

改善的方法：
* 就是锻炼股四头肌和肌腱能够稳定髌骨。同时改善股骨胫骨的歪斜角度。
* 踩在拉筋板上放松后侧紧绷的筋膜。

在O型腿患者，过度外侧偏移会让筋膜经蹦而发炎疼痛，超过一定的角度之后就会产生肌肉筋膜血液循环不顺畅的问题，患者就会有非常严重的疼痛。

当外侧筋膜弹性疲乏无法固定，膝盖往外偏斜角度加大加快就会让内侧的半月软板加快磨损。

这个部位的疼痛经常会由膝盖向下延伸到小腿，向上延伸到大腿外侧至臀部，症状类似坐骨神经痛。如果诊断不正确，患者会被当着腰椎骨刺的问题开刀。

膝關節是承載體重最重要的關節，它的健康與否，直接影響到行動之是否自如，也因而關係到日常生活的一切活動。

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （一）

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （一）

Osteo-arthritis 骨關節炎的意思，其中Osteo 是骨，Arthritis是关节炎（紅腫熱痛及組織破壞變形）。

膝蓋骨關節炎一般的名稱是退化性關節炎，這個名稱讓一般民眾認為關節疼痛是因為年紀老化或退化的一種變化或症狀。所以許多民眾會自稱自己年紀老了，所以會有關節疼痛及變形的問題，因此許多老年人在60多數的時候就容易接受自己是老化無用的關節，這個也是多年來許多民眾接受手術的原因。近幾年，由於許多關節疼痛的患者在手術過後沒有獲得很好的疼痛改善，甚至手術後患者的情況更糟糕也不少見。因為手術不成功的傳聞在患者的親友之間流傳，讓其他嚴重膝蓋疼痛的患者卻步，不敢接受手術。

·膝蓋痛不等於關節炎：

過去的”膝蓋退化性關節炎”的名稱應該修正為”膝蓋骨軟組織關節炎 Fascia-osteo-arthritis”。因為患者膝蓋的變化是包含1. 骨頭的變化；2 .軟組織的變化（包括膝蓋間的軟骨磨損及膝蓋周邊的肌肉韌帶筋膜的發炎）。

·膝蓋疼痛不只是老年人的問題

小孩的膝蓋疼痛是膝蓋角度歪斜引起的。這個 發生在嚴重扁平足小孩，田小弟在5歲開始投訴走路時膝蓋及腳踝疼痛，走路也很容易跌倒。醫生給予的膝蓋和腳踝X光片檢查顯示沒有骨頭的問題，只是開一些止痛藥給小朋友服用。當時在友人介紹下使用一些足部減壓墊，有改善膝蓋疼痛的問題。田小弟的膝蓋及腳踝疼痛的原因在於扁平足形成的X型腳，讓膝蓋往內側歪斜，肌肉韌帶因長期過度緊繃發炎引起的疼痛。解決的方式還是需要矯正扁平足，形成有效的足弓，個案就可以正常行走。

圖示：這個14歲的扁平足男孩在5歲的年紀就已經開始承受膝蓋及腳踝疼痛的問題。

·膝蓋的運動傷害是可以逆轉的。

50歲的楊先生喜歡打羽毛球，30多年的球齡讓他除了享受打球的樂趣，也在過去10年感受到膝蓋的疼痛日益加劇。每一次打球後就會有膝蓋疼痛3天和腰部酸痛2天的狀況，不得不把原本一個星期3-4次打球的習慣減少為一個星期2次。雖然明知打球後會疼痛好幾天，依然樂此不疲。楊先生和一批年齡相近的球友，都會互相介紹西或中醫，以求改善他們的膝蓋疼痛的問題。經常骨科醫生都會安排膝蓋的X光片檢查。大部分都說膝蓋關節的骨頭和軟骨還沒有磨損，至於為何在打球後特別疼痛，醫生無法給予正確的解答，只是建議膝蓋疼痛不適合作打羽毛球的激烈運動。

以體態平衡來評估楊先生有足部天生的高弓足合併外八和足部左高右低不平衡。高弓足和外八會造成膝蓋內翻，讓膝蓋外側的筋膜產生壓力，足部左高右低會讓右邊膝蓋承受更多的體重，勞損會加快。往上延伸也會造成骨盆左高右低引起腰部疼痛。

圖示：楊先生的足部是天生的高弓足合併外八和左高右低的體態不平衡。

圖示：楊先生在接受足部矯正治療之後，由於打球後完全沒有膝蓋和腰部疼痛的問題，他非常開心可以自在回到球場打球。

·膝蓋手術不成功的可能的因素

63歲楊女士和先生經營園藝生意，主要的工作經常需要協助搬抬沉重的花盆泥土。在2014年因為右側膝蓋嚴重疼痛，除了走路困難晚上也會因為膝蓋及小腿痙攣無法入睡，遂在2014年底接受全膝蓋關節置換手術（Total  Knee Replacement）。

楊女士在2014年的膝蓋X光片呈現大致上在第二期程度的關節磨損。不算是太晚期的狀況。不得已接受手術治療是因為無法忍耐抽筋疼痛及失眠。

圖示：楊女士在2014年做右邊膝蓋關節置換手術後，雖然膝蓋比較不疼痛可是走路是膝蓋也相對僵硬無法自然行走。緊接著左邊的膝蓋也變得非常疼痛和走路困難。外出經常需要柱著雨傘支撐膝蓋，而且外出辦事不能超過20分鐘就必須回家坐下來休息，否則左邊膝蓋會有痙攣疼痛的狀況。楊女士在接受足部矯正治療讓2側足部壓力平衡，進而調整改善膝蓋的角度平衡，之前引起膝蓋周邊的肌肉筋膜發炎獲得調整而恢復正常張力，膝蓋疼痛也獲得緩解。

激烈運動的患者，同時兼具膝蓋和腰部疼痛。圖片 楊先生。 Alignment 調整後症狀就改善了。

目前膝蓋關節炎在醫療的診斷方式包括：

1. 患者的症狀嚴重度（疼痛指數及日常的生活品質評估）；

2. X光片的評斷（一般的X光片及Long LegTest的差異，膝蓋歪斜的角度）。

缺乏了對於膝蓋周邊軟組織的評估。似乎把所有的問題歸納為膝蓋關節內的半月板軟骨及膝蓋骨頭磨損來決定問題的嚴重度，及是否需要開刀的指標。

鮮少討論膝蓋關節手術不成功的原因。醫生的手術成功的意義是除了把手術做好，讓膝蓋在手術矯正達到應該有的角度，最重要的依然是患者的疼痛不舒服症狀獲得改善，恢復正常的生活品質及活動力。

目前傳統醫療缺乏評估和回顧為何患者手術後依然疼痛不舒服。關鍵的 筋膜變形疼痛沒有獲得很好的調理是手術不成功的主要因素。所以許多患者即使手術後改善膝蓋骨頭間的角度，但是鬆動疲乏的肌肉筋膜依然無法恢復到原有的彈性和應力。所以當手術不成功。一般民眾見過醫生，醫生也沒有更好的解決方法，民眾一般也是不了了之的繼續忍耐疼痛的折磨。

圖示：第四期嚴重磨損的膝蓋關節炎在足部矯正後的膝蓋改變。

63歲的施先生因為年輕時車禍造成右邊小腿脛骨骨折。當時沒有妥善的處理讓他的小腿短了3公分多。可是過去一直行動自如，直到55歲之後開始膝蓋疼痛，惡化的情況非常迅速。大約60歲行走時就非常疼痛和困難。在經過骨科醫生評估，已經是第四期的膝蓋關節內側磨損，不過因為嚴重的長短腳，醫生提出無法保證手術後患者可以完全恢復。因此施先生也不敢接受手術而到處尋求解決的方法。經由朋友的介紹而坐足部矯正治療。患者在配合使用足部矯正器3個月後，走路就沒有過去那麼疼痛，甚至在5個月的時候跟隨兄弟到泰國旅遊可以一天行走8個小時，這個成效讓施先生非常滿意。

症狀的嚴重度和關節炎診斷有差異。許多人在50多歲就已經很疼痛。X光片的外觀還好；有些患者有某種程度的疼痛，X光片已經在第3-4期，症狀卻還沒有很嚴重。

體態評估的重要性，找出膝蓋疼痛及關節內發炎磨損的原因。

1. 一般的X光片評估方式：

圖示：目前判斷膝蓋關節炎的不同階段的嚴重度。首先可以明顯看到膝蓋內側漸漸的磨損，如果是老化過程應該是內外2側同時磨損。

2. 圖示：Long Leg Test （長腳X光片檢查）膝蓋骨包含大腿股骨及小腿的脛骨腓骨的連接，測量膝蓋有無角度的偏移，可以由大腿股骨頭中心畫一條線直達脛骨頭遠端的中心（踝關節部位）。這條線是否有往膝蓋的內側偏移（內翻， O型膝蓋），或往膝蓋外側偏移（外翻，X型膝蓋）。

相對的，在長腳X光片檢查可以觀察到在膝蓋往外歪斜會造成內側軟骨的磨損，清楚呈現膝蓋疼痛得原因。同時也可以觀察到2側膝蓋歪斜的嚴重度和角度是不一致的，也決定了嚴重角度的部位惡化也比較快。解決之道還是在於調整體態恢復膝蓋關節的角度。

  

圖示：以長腳X光片檢查。呈現第一到第四期的膝蓋歪斜角度的嚴重度。

 

圖示：長腳X光片才能夠真實反映患者膝蓋疼痛的原因。這是一個O型腿患者，因為膝蓋中心點偏離中線，所以造成2邊膝蓋的內側軟骨磨損，同時有外側膝蓋筋膜過度緊繃造成疼痛。所以改善患者膝蓋疼痛無法行動的關鍵在於改善膝蓋歪斜的角度，一旦患者的膝蓋能夠調整到到接近正中的部位，這樣可以同時改善患者的膝蓋軟骨磨損的部位及恢復外側筋膜的彈性。

膝蓋內翻或外翻取決於足部站立的角度：

1. 長短腳: 2側足部高低不平衡時，在站立時會左右高低不平衡。2側足部高低不一樣。到了膝蓋的高度，形成左右高低不平。間接的2側膝蓋承受的體重的重量會不一致，久而久之會讓膝蓋周邊的肌肉筋膜承受更多的重力。2側足部的軸心不一致，造成股骨頭相對的內旋或外旋角度，也會造成高低不平衡。
2. 站立時足部2側的軸心角度，2側足尖軸心往外偏移是外八腳，2側足尖往內偏移是內八腳型，也有同時往左邊或往右邊偏移。重點是外八或內八腳會有往外或往內偏移不同的角度，在站立時會往上影響膝蓋及股骨頭的旋轉，呈現在骨盆就是在左右，前後及旋轉的不平衡。這個旋轉也會繼續向上延伸到頭頸部位。身體許多部位的拮抗肌肉，如腰部2側的肌肉就會產生一側伸展緊繃，另外一側是收縮緊繃。
   
   圖示：足弓左右高低不平均形成長短腳；足軸向外圍外八，2側足軸向內為內八足。
3. 屈膝運動

圖示：第四期膝蓋關節炎患者。

屈膝的反向運動可以同時調整1. O型腿（膝蓋外翻）；2. 改善長短腳（改變左高右低的體態，取得左右骨盆平衡）；3. 鍛煉腰部及臀部肌肉力量；4. 改善肩膀胸部駝背的角度。