糖尿病足個案分享

糖尿病足個案分享

糖尿病足有多種的表現方式，包括，

1.      糖尿病足急性細菌感染；2. 糖尿病感染截肢；3. 糖尿病足并發組織壞死

 

圖一。足部前端紅腫疼痛。

案例1. 糖尿病并發足部感染

李女士今年62歲，由女兒攙扶著走進診間。她投訴右腳疼痛有約2個星期，現在已經腫痛到無法行走。

問她有看過幾位醫生？有什麼過去的疾病史嗎？

她說腳腫還沒有看醫生。身體以前一直都很健康，也從來沒有做過健康檢查。

個案的腳背紅腫，足底有一個很大的膿包，感染的來源應該是在她的腳趾縫之間有黴菌感染合併繼續發性的細菌感染才會這麼嚴重的。

幫她做了一個隨機血糖指數檢查，血糖指數赫然高達24mmol/dl。是嚴重的血糖過高，再加上細菌發炎會讓血糖指數上升更高。

糖尿病診斷標準
	空腹血糖值	隨機（Random）血糖值
正常	< 5.5 mmol/l	4.4-7.8 mmol/l
糖尿病前期	5.5-7 mmol/l	7.8-11.1mmol/l
糖尿病	> 7 mmol/l	>11.1 mmol/l

圖示 腳趾間隙黴菌感染。 是因為高血糖及自律神經異常，造成皮膚免疫功能低下，在腳趾間隙形成黴菌發炎（外觀呈潮濕浸泡狀的皮膚黴菌感染），皮膚潮濕造成次發性的細菌感染及形成膿包（Abscess）。

案例2. 糖尿病并發足部嚴重感染截肢

 66歲鄭先生，本身罹患糖尿病及高血壓多年，有心臟及腎臟功能的問題。

就診前3個星期足部受傷感染。在初期拖延了一個多星期後才經由急診室住院，經過骨科醫生評估，認為感染嚴重，除了在醫院注射抗生素及傷口清理，後續大腳趾傷口惡化，建議做局部的大腳趾及第二根腳趾切除，目的是為了防範感染持續的惡化。在手術處理一個星期後，手術的傷口更形惡化，需要做進一步的腳踝切除。最後，這個個案因為傷口一直發炎，第三手術做到膝蓋下的小腿切除，傷口才能夠癒合。最重要的關鍵應該是血管循環有嚴重的阻塞，無法有效輸送血液氧氣，營養和免疫力到達發炎的組織來協助修復。

    
第一次腳趾切除手術後的傷口感染惡化，紅腫化膿。

圖：經過多次手術，最終在做了膝蓋下的截肢，傷口才癒合。雖然傷口好不容易癒合了，患者的身體外觀的殘缺和不方便，在身體和心理上都是重大的打擊。

 

案例3.  糖尿病造成下肢血管阻塞的足部組織壞死（Gangrene）

78歲男性糖尿病及高血壓患者，腎臟衰竭做血液透析（俗稱洗腎）3年多。

主訴2邊足部的大腳趾突然異常疼痛。經過血管外科醫生做血管攝影檢查發現2側下肢在小腿到足部非常緊繃的血管嚴重阻塞，由於阻塞部位過長，無法做動脈擴張手術或置放支架。治療的方式唯有使用止神經疼痛的藥物及等候腳趾缺氧壞死乾枯後再手術切除。

糖尿病足的危機意識

糖尿病足的危機意識

馬來西亞的糖尿病患者個案數目在亞洲名列前茅，和人民喜愛飲食及體態肥胖有絕對的關係，這並非一個好現象。糖尿病除了造成許多慢性疾病如，心臟血管阻塞，腦部中風，腎臟衰竭洗腎及眼睛失明之外，糖尿病足形成的足部感染或壞死需要手術截肢，也是目前很常見卻是許多民眾忽略的一個可預防性的慢性病之一。而足部潰瘍感染疾病是糖尿病患住院治療的其中一個常見的原因。且下肢經常需要手術的疾病當中，大約有約50%的非外傷性下肢截肢是發生在糖尿病患者身上。

糖尿病足病變發生時必需迅速尋找問題的根源對症下藥和多管齊下的方式來處理，否則患者會平白失去一隻腳成為行動和心理殘缺的人。了解問題的根源來做事先的預防措施才能夠真正有效的減少這個常見的健康問題。也可以為國家減少持續昂貴的醫療花費和增加社會的人力資源。

了解糖尿病造成糖尿病足的機轉，可以幫助民眾明白如何預防這個常見且影響患者身體和心靈巨大創傷的問題，以及為什麼糖尿病足會被嚴重忽略的因素。

圖示。糖尿病足病變的機轉。預防與治療都必需針對問題的根源來處理。

圖示 周邊動脈循環在正常及硬化阻塞後血液循環阻礙。就會造成動脈的血液氧氣，營養和免疫細胞輸送的障礙。

* 造成糖尿病足的常見病因有下列幾點：

1. 周邊動脈粥狀硬化：糖尿病患者的經常有大和小的動脈阻塞的問題（心臟，腦部和四肢為大的動脈；眼睛和腎臟動脈為小動脈）。糖尿病足的周邊動脈血管疾病多傾向於是兩側性且長段性質的，這種動脈血管疾病會造成組織缺血，缺氧，營養供應不足及免疫功能降低，間接加速組織壞死。

2. 糖尿病神經病變：罹患糖尿病十年以上多半會發生這種問題，可能與神經的山梨醇代謝產物沉積有關。這會影響支配下肢的運動、感覺和交感神經，導致運動衰弱及感覺喪失，造成足部結構變形和不適當的載重現象。

A. 感覺神經病變：因為足部皮膚感覺麻木，容易受傷而不自覺，造成傷口嚴重發炎腫痛才延緩發覺，問題的惡化非常迅速。

B.運動神經病變：造成下肢的肌肉力量被影響，形成足部行動時力量不平衡容易導致足部胼胝（雞眼），這也是一個足部傷口的來源之一。

C. 交感神經病變：影響排汗和脂腺分泌的正常功能，造成皮膚表皮的免疫功能下降，容易受外來的病菌感染。

3.血糖控制不良：高糖性血液也讓傷口的組織不容易癒合。

A. 免疫功能壓抑：長期處於高血糖狀態會造成多形核白血球功能異常，減少白血球的趨化作用，損害吞噬作用及細胞內殺菌能力。即使應用抗生素藥物也無法有效的加強白血球的殺菌功能。

B. 傷口癒合減慢：高血糖會抑制傷口的組織修復，加上動脈血管阻塞氧氣循環不足造成組織缺氧（加上局部發炎腫脹循環會更加惡化），免疫功能不足等因素造成細菌感染的傷口不容易修復。

*糖尿病足的臨床症狀及表徵(Symptom and Sign)有下列幾項：

1. 足部或腳趾潰瘍：起因於創傷、組織缺血或異物刺激，此外，周邊神經病變引起的感覺喪失會讓病人無法及早察覺受傷，進而惡化傷口。

2. 穿透性潰瘍：足部前端的的蹠骨頭因肌肉力量失衡造成載重異常會導致胼胝（雞眼）形成或足底潰瘍。

3. 傷口感染：感染大都是多細菌性的，起因於足部的小創傷或微細的皮膚裂縫，血液循環不足和免疫機能受損，又因持續行動造成感染沿著筋膜層快速蔓延開來。

 *感染性糖尿病足潰瘍的治療：

針對糖尿病足，醫生的處理方式必須是迅速判斷患者可以在診所治療或者需要住院治療。在入院治療一般會在骨科，血管外科及新陳代謝科合作下採取密集的和迅速的治療，才能夠搶救嚴重的足部潰瘍或組織壞死。

1.首先評估傷口的範圍和嚴重度，

2.其次評估神經病變及動脈血管循環機能不足的程度；

3.血液檢查做完善的控制血糖；投予廣效性抗生素治療；避免患足載重

4.適時清創切除壞死的組織和胼胝；妥善的傷口照顧及換藥；改善血液循環；

5.對於膿瘍或壞疽（Gangrene）務必住院，必需施行手術以排膿或截除壞死組織；積極的傷口照顧和清創；嚴重的個案就必需考慮實施局部截肢的手術以防進一步的惡化。植皮或皮瓣移植來關閉傷口。

6. 仔細的持續追蹤治療和足部輔助器使用。

*預防勝於治療：

這是照護糖尿病足最重要的觀念。每一個糖尿病患者必須養成這些規律檢查足部的日常習慣，包括，

1.穿著舒服合適的鞋襪；2.定期修剪趾甲；3. 每日檢查足底有無受傷，並保持足部及腳趾間清潔乾淨；   4. 如有皮膚趾甲灰指甲(香港腳，黴菌感染)疾病應確實就醫治療；5.如有小傷口應及早就醫治療，以免延誤病情，導致併發症或殘廢，而遺憾終生。

糖尿病神經病變，小病痛大危機

糖尿病神經病變，小病痛大危機

·糖尿病神經病變的症狀種類繁多：

感覺神經異常：麻，痛，熱，抽痛，電激痛

運動神經異常：肌肉萎縮，肌肉無力

自律神經異常：心跳不規律，性功能異常（陽痿），胃部消化不良，慢性便秘或腹瀉

          一般民眾經常忽略糖尿病對健康的威脅，全人口中仍有約三成至四成的民眾，不知道自己有高血糖的問題。神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症，也是造成糖尿病症狀及殘障（截肢）之主要原因之一。糖尿病引起的周圍神經病變的發生率約50-96%，糖尿病患者最終都會出現神經損傷的病變，只是嚴重程度不一。

由於對於糖尿病的衛生教育不足，民眾對於糖尿病的認知只停留在服用藥物來預防心臟病，腎臟病和腦中風。對於糖尿病足部感染更是帶著恐懼，仿佛足部感染就是會被截肢。卻沒有認知到這些問題是可以提早診斷，預防及妥善治療的。

·人體的神經組成包括中樞及周邊神經系統：

          中樞神經系統（Central Nervous System, CNS）可被分為兩個部份: 大腦 (brain) 和脊椎 (spinal ord)。其中約包含了上千億的神經細胞 (Neuron) 以及數以兆計的神經膠質細胞 (glial cell)。長約43～45公分。脊髓外圍有著堅硬的脊椎骨 (vertebral column) 作為保護以及支撐脊髓之用。       

圖示：人體的中央神經和周邊神經系統

          周邊神經系統（Peripheral Nervous System, PNS）也可以分為兩個主要的部份：A.軀體神經系統(somatic nervous system，包括感覺及運動神經) 以及B.自主神經系統 (antonomic nervous system)

A.軀體神經系統的感覺神經纖維 (sensory nerve fibers) 可將全身各部份的感覺器官所搜集到的視覺、嗅覺、味覺、聽覺，觸覺，震動，位置，溫度等各種感受的資訊直接或經由脊髓回傳到達大腦。而運動神經纖維 (motor nerve fibers) 則負責將大腦中樞神經系統所下達的命令傳到骨骼肌以產生所需相應的運動。

          所以一個正常人的自我保護機制，會在手被熱水燙到的當下產生熱疼痛感覺經由脊髓的反射弧直接連接到手的運動神經，讓手立即性的收縮保護手免於嚴重的燙傷。可是這個機制在糖尿病感覺神經病變的患者的身上，會因為感覺不明顯而直接受到嚴重的燙傷而產生皮膚潰瘍。

圖示：感覺神經元到運動神經元的迴路。

B.自主神經系統：包含了交感神經系統 (Sympathetic nervous system) 以及副交感神經系統 (Parasympathetic nervous system) 。其功能主要在於調控所有內臟系統相關的功能及平滑肌運動以及內分泌腺體產生內分泌激素，所以也可以簡稱為內臟神經系統。

·糖尿病神經病變發生的危險因素：

已知糖尿病神經病變發生有關的因素為年齡，性別（男），糖尿病期，高血糖控制不良，以及并發糖尿病眼睛視網膜及腎臟病變之並存等。糖尿病程愈久，神經病變機會愈大。

·糖尿病神經病變之分類

最常見的是對稱性的糖尿病周邊神經病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN），通常為以感覺症狀為主，包括麻，痛，熱，抽痛，電激痛；運動症狀的肌肉萎縮與無力亦可出現，但通常不會在疾病初期就很明顯。

圖示各種糖尿病引起的神經功能異常的分類。

圖示A.大部分的感覺神經病變以

1.   感覺變差（sensory Deficit，負向症狀negative Symptoms）為主，像對痛覺及温度的感覺刺激變差或不敏感，一般從腳開始慢慢往上延伸，其分佈像戴手套穿襪子（glove and stocking）的區域 ；

2.   許多患者會抱怨有感覺異常（Dysesthesia， 正向症狀positive symptoms），肢體被衣服或被單碰觸也會引發疼痛，這是感覺神經受損時，會造成神經之異常放電，臨床上患者會覺得肢體末端有麻、疼痛、針刺或觸電的異常感覺，這種以疼痛為主的神經病變稱為糖尿病疼痛性神經病變。

神經的結構宛如電線，把對身體冷、熱、痛感受的刺激，傳達到大腦，因此周邊神經受損病變時，就像電線壞了一樣，會漏電、會短路。

圖示B & C.糖尿病神不對稱性的經病變可以呈現神經根及神經叢的症狀，其他還有腕隧道症候群，尺神經及腓神經等肢體單一神經病變，或是顱神經病變，最常見的是第3, 4, 6（眼部運動神經）, 及7對（臉部神經）的顱內神經麻痺或局部癱瘓。

圖示D. 某些患者的自律神經症狀很明顯，稱為糖尿病自律神經病變。常見的症狀包括

          1. 心臟心律不規律，休息時心跳過快；姿勢性低血壓甚至會有心律     不振瘁死

          2. 腸胃道症狀：胃蠕動不良（消化不良）；糖尿病性便秘或慢性腹     瀉。

          3. 泌尿道症狀：神經性膀胱（膀胱沒有尿液感不會排尿）；男性性 功能勃起異常。

          4. 排汗功能異常，皮膚過度乾燥引起皮膚瘙癢不舒服。

 一些研究顯示糖尿病診斷十年後約20%患者會疼痛，33%會有感覺異常。也有患者可能同時出現不同種類的神經病變。

·糖尿病神經病變之臨床檢查

理學及神經學檢查（Physical and Neurological assessment）

       早期診斷及治療糖尿病的神經病變是很重要的。依美國糖尿病協會的建議，當診斷出糖尿病時，患者就應接受多發性神經病變的篩檢，隨後至少每年都要再評估一次。

臨床醫師應對糖尿病神經病變的患者做一詳細的一般身體理學檢查及神經學檢查。

A. 感覺神經異常，對

    1.針刺痛感（可用牙籤），

    2.溫度感（可利用冰的金屬湯匙和溫熱的水），

    3.振動感（128 Hz 音叉），

    4.Semmes-Weinstein 10克單纖維（monofilament）碰觸腳掌及腳背的位置感有無感覺變差；

感覺檢查：

                     1. 大纖維神經：震動感覺測試；位置辨認

                    2. 小纖維神經：10g尼龍絲觸覺檢查；40g壓力針頭測試；

                                              涼，溫覺反應測試

B. 運動神經異常：檢測包括肌腱反射（足跟韌帶）有無下降，測試肌肉有無萎縮或無力（運動神經異常）；足部是否有傷口或失養（Dystrophic，代表血管循環不佳營養供應不足造成皮膚趾甲異常的變化）。

·糖尿病神經病變的治療

1.   非藥物治療：病患教育應給予適當的糖尿病周邊神經病變衛教，幫助病患了解疾病可能造成的影響。病患應清楚認識良好控制血糖的重要性，將血糖控制在正常範圍內，有助於延緩或預防周邊神經病變及其他併發症的發生（例如視網膜病變、腎臟病變等）。

2.   糖尿病神經病變危險因子控制：積極控制高血糖，高血壓，戒菸，減肥等

3.   治療

A．      控制血糖藥物及改善新陳代謝（肥胖及缺乏運動）

B．      抗發炎及氧化作用：多攝取自然的植物油Omega 3（亞麻籽油），Omega 9油（橄欖油）及VCO 椰油等有助修復神經及降低糖尿病引起之發炎反應。

C．     神經營養及修復： Neurobion （Vitamin B1,B6,B12）

D．     改善血管循環：Vitamin C 高劑量服用；Vitamnin B3

E．      藥物治療控制症狀：

     1.   Gabapentin 止神經疼痛

     2.   Tri-cyclic antidepressant；SNRI（抗憂鬱症藥物可以降低疼痛的閥值）

居家檢測血糖

居家檢測血糖

看似簡單的檢查，如果沒有正確的觀念， 患者的手指頭被扎針對剎那間，所謂十指連心，指尖的疼痛真是劇痛難忍。

 首先，5根手指， 以大拇指和食指的靈活度和敏感度(及疼痛感)高，日常生活的使用多， 所以這2根手指的指尖必須非常敏感來接觸物體。中指，無名指及小指的敏感度較低。
其次， 指尖的腹面和側面， 腹面直接接觸物體， 所以敏感和疼痛感較指尖側面強。

 輕輕捏緊中指第二節，讓指尖輕微充血，扎針比較有大顆血滴。

所以在手指扎針的選擇， 以中指或無名指的側面，患者就比較不會太過疼痛。