糖尿病足個案分享

糖尿病足個案分享

糖尿病足有多種的表現方式，包括，

1.      糖尿病足急性細菌感染；2. 糖尿病感染截肢；3. 糖尿病足并發組織壞死

 

圖一。足部前端紅腫疼痛。

案例1. 糖尿病并發足部感染

李女士今年62歲，由女兒攙扶著走進診間。她投訴右腳疼痛有約2個星期，現在已經腫痛到無法行走。

問她有看過幾位醫生？有什麼過去的疾病史嗎？

她說腳腫還沒有看醫生。身體以前一直都很健康，也從來沒有做過健康檢查。

個案的腳背紅腫，足底有一個很大的膿包，感染的來源應該是在她的腳趾縫之間有黴菌感染合併繼續發性的細菌感染才會這麼嚴重的。

幫她做了一個隨機血糖指數檢查，血糖指數赫然高達24mmol/dl。是嚴重的血糖過高，再加上細菌發炎會讓血糖指數上升更高。

糖尿病診斷標準
	空腹血糖值	隨機（Random）血糖值
正常	< 5.5 mmol/l	4.4-7.8 mmol/l
糖尿病前期	5.5-7 mmol/l	7.8-11.1mmol/l
糖尿病	> 7 mmol/l	>11.1 mmol/l

圖示 腳趾間隙黴菌感染。 是因為高血糖及自律神經異常，造成皮膚免疫功能低下，在腳趾間隙形成黴菌發炎（外觀呈潮濕浸泡狀的皮膚黴菌感染），皮膚潮濕造成次發性的細菌感染及形成膿包（Abscess）。

案例2. 糖尿病并發足部嚴重感染截肢

 66歲鄭先生，本身罹患糖尿病及高血壓多年，有心臟及腎臟功能的問題。

就診前3個星期足部受傷感染。在初期拖延了一個多星期後才經由急診室住院，經過骨科醫生評估，認為感染嚴重，除了在醫院注射抗生素及傷口清理，後續大腳趾傷口惡化，建議做局部的大腳趾及第二根腳趾切除，目的是為了防範感染持續的惡化。在手術處理一個星期後，手術的傷口更形惡化，需要做進一步的腳踝切除。最後，這個個案因為傷口一直發炎，第三手術做到膝蓋下的小腿切除，傷口才能夠癒合。最重要的關鍵應該是血管循環有嚴重的阻塞，無法有效輸送血液氧氣，營養和免疫力到達發炎的組織來協助修復。

    
第一次腳趾切除手術後的傷口感染惡化，紅腫化膿。

圖：經過多次手術，最終在做了膝蓋下的截肢，傷口才癒合。雖然傷口好不容易癒合了，患者的身體外觀的殘缺和不方便，在身體和心理上都是重大的打擊。

 

案例3.  糖尿病造成下肢血管阻塞的足部組織壞死（Gangrene）

78歲男性糖尿病及高血壓患者，腎臟衰竭做血液透析（俗稱洗腎）3年多。

主訴2邊足部的大腳趾突然異常疼痛。經過血管外科醫生做血管攝影檢查發現2側下肢在小腿到足部非常緊繃的血管嚴重阻塞，由於阻塞部位過長，無法做動脈擴張手術或置放支架。治療的方式唯有使用止神經疼痛的藥物及等候腳趾缺氧壞死乾枯後再手術切除。

預防脊椎側彎問題

有哪些父母親有想過：

“我的孩子有脊椎側彎的問題”嗎？

脊椎側彎對孩子的健康會帶來什麼樣的一些影響？

那我們要如何檢查我的孩子是否有脊椎側彎？

如果能夠知道脊椎側彎發生的原因， 就有機會在問題發生前做預防的工作。

目前在醫學上經常告訴嚴重脊椎側彎孩子的父母親說，脊椎側彎的原因不明， 甚至歸咎於遺傳，讓許多父母親內疚和自責， 自覺是父母基因不佳造成的。

在孩子發育長高前看到這些前兆，就有機會提早治療防止側彎的發生。

脊椎側彎的預兆包括，

1。駝背

2。長短腳引起骨盆左右高低不平衡：連接骨盆的腰椎會因此歪斜。

3。缺乏運動：身體肌肉，包括腰椎2側的肌肉不結實。

4。不良的姿勢。

糖尿病足的危機意識

糖尿病足的危機意識

馬來西亞的糖尿病患者個案數目在亞洲名列前茅，和人民喜愛飲食及體態肥胖有絕對的關係，這並非一個好現象。糖尿病除了造成許多慢性疾病如，心臟血管阻塞，腦部中風，腎臟衰竭洗腎及眼睛失明之外，糖尿病足形成的足部感染或壞死需要手術截肢，也是目前很常見卻是許多民眾忽略的一個可預防性的慢性病之一。而足部潰瘍感染疾病是糖尿病患住院治療的其中一個常見的原因。且下肢經常需要手術的疾病當中，大約有約50%的非外傷性下肢截肢是發生在糖尿病患者身上。

糖尿病足病變發生時必需迅速尋找問題的根源對症下藥和多管齊下的方式來處理，否則患者會平白失去一隻腳成為行動和心理殘缺的人。了解問題的根源來做事先的預防措施才能夠真正有效的減少這個常見的健康問題。也可以為國家減少持續昂貴的醫療花費和增加社會的人力資源。

了解糖尿病造成糖尿病足的機轉，可以幫助民眾明白如何預防這個常見且影響患者身體和心靈巨大創傷的問題，以及為什麼糖尿病足會被嚴重忽略的因素。

圖示。糖尿病足病變的機轉。預防與治療都必需針對問題的根源來處理。

圖示 周邊動脈循環在正常及硬化阻塞後血液循環阻礙。就會造成動脈的血液氧氣，營養和免疫細胞輸送的障礙。

* 造成糖尿病足的常見病因有下列幾點：

1. 周邊動脈粥狀硬化：糖尿病患者的經常有大和小的動脈阻塞的問題（心臟，腦部和四肢為大的動脈；眼睛和腎臟動脈為小動脈）。糖尿病足的周邊動脈血管疾病多傾向於是兩側性且長段性質的，這種動脈血管疾病會造成組織缺血，缺氧，營養供應不足及免疫功能降低，間接加速組織壞死。

2. 糖尿病神經病變：罹患糖尿病十年以上多半會發生這種問題，可能與神經的山梨醇代謝產物沉積有關。這會影響支配下肢的運動、感覺和交感神經，導致運動衰弱及感覺喪失，造成足部結構變形和不適當的載重現象。

A. 感覺神經病變：因為足部皮膚感覺麻木，容易受傷而不自覺，造成傷口嚴重發炎腫痛才延緩發覺，問題的惡化非常迅速。

B.運動神經病變：造成下肢的肌肉力量被影響，形成足部行動時力量不平衡容易導致足部胼胝（雞眼），這也是一個足部傷口的來源之一。

C. 交感神經病變：影響排汗和脂腺分泌的正常功能，造成皮膚表皮的免疫功能下降，容易受外來的病菌感染。

3.血糖控制不良：高糖性血液也讓傷口的組織不容易癒合。

A. 免疫功能壓抑：長期處於高血糖狀態會造成多形核白血球功能異常，減少白血球的趨化作用，損害吞噬作用及細胞內殺菌能力。即使應用抗生素藥物也無法有效的加強白血球的殺菌功能。

B. 傷口癒合減慢：高血糖會抑制傷口的組織修復，加上動脈血管阻塞氧氣循環不足造成組織缺氧（加上局部發炎腫脹循環會更加惡化），免疫功能不足等因素造成細菌感染的傷口不容易修復。

*糖尿病足的臨床症狀及表徵(Symptom and Sign)有下列幾項：

1. 足部或腳趾潰瘍：起因於創傷、組織缺血或異物刺激，此外，周邊神經病變引起的感覺喪失會讓病人無法及早察覺受傷，進而惡化傷口。

2. 穿透性潰瘍：足部前端的的蹠骨頭因肌肉力量失衡造成載重異常會導致胼胝（雞眼）形成或足底潰瘍。

3. 傷口感染：感染大都是多細菌性的，起因於足部的小創傷或微細的皮膚裂縫，血液循環不足和免疫機能受損，又因持續行動造成感染沿著筋膜層快速蔓延開來。

 *感染性糖尿病足潰瘍的治療：

針對糖尿病足，醫生的處理方式必須是迅速判斷患者可以在診所治療或者需要住院治療。在入院治療一般會在骨科，血管外科及新陳代謝科合作下採取密集的和迅速的治療，才能夠搶救嚴重的足部潰瘍或組織壞死。

1.首先評估傷口的範圍和嚴重度，

2.其次評估神經病變及動脈血管循環機能不足的程度；

3.血液檢查做完善的控制血糖；投予廣效性抗生素治療；避免患足載重

4.適時清創切除壞死的組織和胼胝；妥善的傷口照顧及換藥；改善血液循環；

5.對於膿瘍或壞疽（Gangrene）務必住院，必需施行手術以排膿或截除壞死組織；積極的傷口照顧和清創；嚴重的個案就必需考慮實施局部截肢的手術以防進一步的惡化。植皮或皮瓣移植來關閉傷口。

6. 仔細的持續追蹤治療和足部輔助器使用。

*預防勝於治療：

這是照護糖尿病足最重要的觀念。每一個糖尿病患者必須養成這些規律檢查足部的日常習慣，包括，

1.穿著舒服合適的鞋襪；2.定期修剪趾甲；3. 每日檢查足底有無受傷，並保持足部及腳趾間清潔乾淨；   4. 如有皮膚趾甲灰指甲(香港腳，黴菌感染)疾病應確實就醫治療；5.如有小傷口應及早就醫治療，以免延誤病情，導致併發症或殘廢，而遺憾終生。

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （一）

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （一）

Osteo-arthritis 骨關節炎的意思，其中Osteo 是骨，Arthritis是关节炎（紅腫熱痛及組織破壞變形）。

膝蓋骨關節炎一般的名稱是退化性關節炎，這個名稱讓一般民眾認為關節疼痛是因為年紀老化或退化的一種變化或症狀。所以許多民眾會自稱自己年紀老了，所以會有關節疼痛及變形的問題，因此許多老年人在60多數的時候就容易接受自己是老化無用的關節，這個也是多年來許多民眾接受手術的原因。近幾年，由於許多關節疼痛的患者在手術過後沒有獲得很好的疼痛改善，甚至手術後患者的情況更糟糕也不少見。因為手術不成功的傳聞在患者的親友之間流傳，讓其他嚴重膝蓋疼痛的患者卻步，不敢接受手術。

·膝蓋痛不等於關節炎：

過去的”膝蓋退化性關節炎”的名稱應該修正為”膝蓋骨軟組織關節炎 Fascia-osteo-arthritis”。因為患者膝蓋的變化是包含1. 骨頭的變化；2 .軟組織的變化（包括膝蓋間的軟骨磨損及膝蓋周邊的肌肉韌帶筋膜的發炎）。

·膝蓋疼痛不只是老年人的問題

小孩的膝蓋疼痛是膝蓋角度歪斜引起的。這個 發生在嚴重扁平足小孩，田小弟在5歲開始投訴走路時膝蓋及腳踝疼痛，走路也很容易跌倒。醫生給予的膝蓋和腳踝X光片檢查顯示沒有骨頭的問題，只是開一些止痛藥給小朋友服用。當時在友人介紹下使用一些足部減壓墊，有改善膝蓋疼痛的問題。田小弟的膝蓋及腳踝疼痛的原因在於扁平足形成的X型腳，讓膝蓋往內側歪斜，肌肉韌帶因長期過度緊繃發炎引起的疼痛。解決的方式還是需要矯正扁平足，形成有效的足弓，個案就可以正常行走。

圖示：這個14歲的扁平足男孩在5歲的年紀就已經開始承受膝蓋及腳踝疼痛的問題。

·膝蓋的運動傷害是可以逆轉的。

50歲的楊先生喜歡打羽毛球，30多年的球齡讓他除了享受打球的樂趣，也在過去10年感受到膝蓋的疼痛日益加劇。每一次打球後就會有膝蓋疼痛3天和腰部酸痛2天的狀況，不得不把原本一個星期3-4次打球的習慣減少為一個星期2次。雖然明知打球後會疼痛好幾天，依然樂此不疲。楊先生和一批年齡相近的球友，都會互相介紹西或中醫，以求改善他們的膝蓋疼痛的問題。經常骨科醫生都會安排膝蓋的X光片檢查。大部分都說膝蓋關節的骨頭和軟骨還沒有磨損，至於為何在打球後特別疼痛，醫生無法給予正確的解答，只是建議膝蓋疼痛不適合作打羽毛球的激烈運動。

以體態平衡來評估楊先生有足部天生的高弓足合併外八和足部左高右低不平衡。高弓足和外八會造成膝蓋內翻，讓膝蓋外側的筋膜產生壓力，足部左高右低會讓右邊膝蓋承受更多的體重，勞損會加快。往上延伸也會造成骨盆左高右低引起腰部疼痛。

圖示：楊先生的足部是天生的高弓足合併外八和左高右低的體態不平衡。

圖示：楊先生在接受足部矯正治療之後，由於打球後完全沒有膝蓋和腰部疼痛的問題，他非常開心可以自在回到球場打球。

·膝蓋手術不成功的可能的因素

63歲楊女士和先生經營園藝生意，主要的工作經常需要協助搬抬沉重的花盆泥土。在2014年因為右側膝蓋嚴重疼痛，除了走路困難晚上也會因為膝蓋及小腿痙攣無法入睡，遂在2014年底接受全膝蓋關節置換手術（Total  Knee Replacement）。

楊女士在2014年的膝蓋X光片呈現大致上在第二期程度的關節磨損。不算是太晚期的狀況。不得已接受手術治療是因為無法忍耐抽筋疼痛及失眠。

圖示：楊女士在2014年做右邊膝蓋關節置換手術後，雖然膝蓋比較不疼痛可是走路是膝蓋也相對僵硬無法自然行走。緊接著左邊的膝蓋也變得非常疼痛和走路困難。外出經常需要柱著雨傘支撐膝蓋，而且外出辦事不能超過20分鐘就必須回家坐下來休息，否則左邊膝蓋會有痙攣疼痛的狀況。楊女士在接受足部矯正治療讓2側足部壓力平衡，進而調整改善膝蓋的角度平衡，之前引起膝蓋周邊的肌肉筋膜發炎獲得調整而恢復正常張力，膝蓋疼痛也獲得緩解。

激烈運動的患者，同時兼具膝蓋和腰部疼痛。圖片 楊先生。 Alignment 調整後症狀就改善了。

目前膝蓋關節炎在醫療的診斷方式包括：

1. 患者的症狀嚴重度（疼痛指數及日常的生活品質評估）；

2. X光片的評斷（一般的X光片及Long LegTest的差異，膝蓋歪斜的角度）。

缺乏了對於膝蓋周邊軟組織的評估。似乎把所有的問題歸納為膝蓋關節內的半月板軟骨及膝蓋骨頭磨損來決定問題的嚴重度，及是否需要開刀的指標。

鮮少討論膝蓋關節手術不成功的原因。醫生的手術成功的意義是除了把手術做好，讓膝蓋在手術矯正達到應該有的角度，最重要的依然是患者的疼痛不舒服症狀獲得改善，恢復正常的生活品質及活動力。

目前傳統醫療缺乏評估和回顧為何患者手術後依然疼痛不舒服。關鍵的 筋膜變形疼痛沒有獲得很好的調理是手術不成功的主要因素。所以許多患者即使手術後改善膝蓋骨頭間的角度，但是鬆動疲乏的肌肉筋膜依然無法恢復到原有的彈性和應力。所以當手術不成功。一般民眾見過醫生，醫生也沒有更好的解決方法，民眾一般也是不了了之的繼續忍耐疼痛的折磨。

圖示：第四期嚴重磨損的膝蓋關節炎在足部矯正後的膝蓋改變。

63歲的施先生因為年輕時車禍造成右邊小腿脛骨骨折。當時沒有妥善的處理讓他的小腿短了3公分多。可是過去一直行動自如，直到55歲之後開始膝蓋疼痛，惡化的情況非常迅速。大約60歲行走時就非常疼痛和困難。在經過骨科醫生評估，已經是第四期的膝蓋關節內側磨損，不過因為嚴重的長短腳，醫生提出無法保證手術後患者可以完全恢復。因此施先生也不敢接受手術而到處尋求解決的方法。經由朋友的介紹而坐足部矯正治療。患者在配合使用足部矯正器3個月後，走路就沒有過去那麼疼痛，甚至在5個月的時候跟隨兄弟到泰國旅遊可以一天行走8個小時，這個成效讓施先生非常滿意。

症狀的嚴重度和關節炎診斷有差異。許多人在50多歲就已經很疼痛。X光片的外觀還好；有些患者有某種程度的疼痛，X光片已經在第3-4期，症狀卻還沒有很嚴重。

體態評估的重要性，找出膝蓋疼痛及關節內發炎磨損的原因。

1. 一般的X光片評估方式：

圖示：目前判斷膝蓋關節炎的不同階段的嚴重度。首先可以明顯看到膝蓋內側漸漸的磨損，如果是老化過程應該是內外2側同時磨損。

2. 圖示：Long Leg Test （長腳X光片檢查）膝蓋骨包含大腿股骨及小腿的脛骨腓骨的連接，測量膝蓋有無角度的偏移，可以由大腿股骨頭中心畫一條線直達脛骨頭遠端的中心（踝關節部位）。這條線是否有往膝蓋的內側偏移（內翻， O型膝蓋），或往膝蓋外側偏移（外翻，X型膝蓋）。

相對的，在長腳X光片檢查可以觀察到在膝蓋往外歪斜會造成內側軟骨的磨損，清楚呈現膝蓋疼痛得原因。同時也可以觀察到2側膝蓋歪斜的嚴重度和角度是不一致的，也決定了嚴重角度的部位惡化也比較快。解決之道還是在於調整體態恢復膝蓋關節的角度。

  

圖示：以長腳X光片檢查。呈現第一到第四期的膝蓋歪斜角度的嚴重度。

 

圖示：長腳X光片才能夠真實反映患者膝蓋疼痛的原因。這是一個O型腿患者，因為膝蓋中心點偏離中線，所以造成2邊膝蓋的內側軟骨磨損，同時有外側膝蓋筋膜過度緊繃造成疼痛。所以改善患者膝蓋疼痛無法行動的關鍵在於改善膝蓋歪斜的角度，一旦患者的膝蓋能夠調整到到接近正中的部位，這樣可以同時改善患者的膝蓋軟骨磨損的部位及恢復外側筋膜的彈性。

膝蓋內翻或外翻取決於足部站立的角度：

1. 長短腳: 2側足部高低不平衡時，在站立時會左右高低不平衡。2側足部高低不一樣。到了膝蓋的高度，形成左右高低不平。間接的2側膝蓋承受的體重的重量會不一致，久而久之會讓膝蓋周邊的肌肉筋膜承受更多的重力。2側足部的軸心不一致，造成股骨頭相對的內旋或外旋角度，也會造成高低不平衡。
2. 站立時足部2側的軸心角度，2側足尖軸心往外偏移是外八腳，2側足尖往內偏移是內八腳型，也有同時往左邊或往右邊偏移。重點是外八或內八腳會有往外或往內偏移不同的角度，在站立時會往上影響膝蓋及股骨頭的旋轉，呈現在骨盆就是在左右，前後及旋轉的不平衡。這個旋轉也會繼續向上延伸到頭頸部位。身體許多部位的拮抗肌肉，如腰部2側的肌肉就會產生一側伸展緊繃，另外一側是收縮緊繃。
   
   圖示：足弓左右高低不平均形成長短腳；足軸向外圍外八，2側足軸向內為內八足。
3. 屈膝運動

圖示：第四期膝蓋關節炎患者。

屈膝的反向運動可以同時調整1. O型腿（膝蓋外翻）；2. 改善長短腳（改變左高右低的體態，取得左右骨盆平衡）；3. 鍛煉腰部及臀部肌肉力量；4. 改善肩膀胸部駝背的角度。