膝蓋關節疼痛 -- 觀念和治療（老人篇）

膝蓋關節炎讓個案疼痛或者變形疼痛行走困難中， 絕大部分的疼痛和外觀腫脹變形的主要原因來自韌帶和肌肉筋膜發炎引起。
X光片上呈現第四級嚴重磨損並非疼痛的主要原因。
所以在臨床上改變患者O型或X型膝蓋歪斜的角度，患者的肌肉筋膜及韌帶的緊繃改善，肌肉筋膜的血液循環獲得改善，疼痛不舒服的症狀就可以獲得改善。
這是個人在臨床上幫助許多嚴重膝蓋關節患者得到很好的成效所累積的經驗。即使不少患者手術後依舊疼痛， 在矯正歪斜角度後也獲得症狀的改善。

我們在臨床上治療許多嚴重足部疼痛， 膝蓋變形疼痛， 腰椎和頸椎的問題，都是一個部位的歪斜就會影響全身上下的關節疼痛。而且很多都是肌肉筋膜過度伸展或收縮所引起的。
只要調整體態， 才能夠預防未來的其他部位的疼痛。
腰部疼痛的個案，絕大多數都會伴有頸部不舒服， 甚至睡眠和腸胃不適的症狀。
這個也是為何現在許多人受胃病疼痛或胃酸逆流所苦的原因。

我們未來也會在體態調整上加強民眾對於疼痛預防的觀念的修正， 不必一再需要服用很多藥物。
體態端正，肌肉血液循環順暢， 可以減少身體的慢性發炎反應和疲累感受。

步態不正如何造成慢性疼痛？ (個案)

步態不正如何造成慢性疼痛？ (個案)

個案：
1. 65歲膝蓋變形疼痛

圖示： 個案體態和膝蓋X光片呈現因為足部過度旋前（Supination）造成膝蓋外翻；因而引起膝蓋骨頭的內側磨損，外側完好。這是一般老人家在膝蓋疼痛時就以為。

圖示：協助同一個個案重新建立“本體感覺 “(Propriecetion 身體的位置感再回饋到頭腦）。意即當個案的足部長期慣性處於不平衡的狀況，間接也造成膝蓋的歪斜。經由協助個案的足跟及足部前端腳趾2側偏斜調整的前和後，讓個案感受在足部重新建立在正確位置的感覺，因為腳踝關節的平衡調整後，小腿也變的挺直了。

2. 20歲男性。幼時患有腦部發炎，引起下肢小腿和足部的肌肉攣縮，形成高足弓異常。行走時步態很不穩定，走路時只靠足部的外側支撐身體重量造成足部2側巨大的雞眼；上身在走路過程中一直左右晃動不穩定。

經過協助個案穿著足部矯正器，同時協助個案感受足部在走路過程中重新建立旋前和旋後交互的。

3. 個案：63歲女性患者，在2012年因跌倒受傷造成遠端的脛骨和腓骨骨折。脛骨骨折打了2根鋼釘，因為腳踝腫痛沒有改善在2015年6月重新作腳踝X光片呈現鋼釘斷掉。重打2根鋼釘也接連在4個月後斷掉，骨科醫生也不敢再次做手術。至於為何鋼釘接連斷掉醫生也無法解釋。

個案在就診時走路時腳踝非常腫脹疼痛。在給予腳踝關節的矯正固定走路，患者在2個月左右就可以正常走路。

治療的觀點在於患者手術後，因為疼痛而在走路時無法正常行走，會有步態跛行拖著腳走路的情況，歪斜的腳踝因為承受身體重量而讓鋼釘折斷。可是，在使用足部矯正器修正的步態，讓患者的腳踝腫脹疼痛改善重新可以正常走路。

連接：步態不正如何造成慢性疼痛？

步態不正如何造成慢性疼痛？

步態不正如何造成慢性疼痛？

正確的步態可以治療慢性疾病。
腳踝關節是身體的基石。腳踝關節包括脛骨距骨關節（Tibi0-fibularJoint) 及距下關節（Subtalar joint）。在靜態站立時正中的腳踝關節可以讓下肢肌肉骨骼維持在一個穩定放鬆的狀況；在動態走路時腳踝的2個關節就會透過交互的旋後（Pronation)及旋前（Supination)完成6個動作。

圖示：腳踝關節的X光片。

人在走路的步態包括站立期（StanceGait)和 擺動期（Swing gait). 

站立期包含同一側足跟著地到足尖腳趾推離地上的過程。這個過程中又同時包括了足部旋前和旋後的2個動作。

圖示：旋後（Pronation)是腳跟著地後，身體的重心會移到小腳趾側，這時腳踝關節就會有旋後動作讓拱形的足部縱弓（Logitudinal Arch)有吸收地面對身體的反作用力的功能。等到身體重心往大姆指根部移動時，腳踝關節會有旋前（Supination) 的動作，這是足跟抬起，縱型足弓收缩會產生腳趾尖的前進推動力。

圖示：旋前和旋後的動作中又各包含了2個關節（脛骨距骨關節與距下關節）和6個動作。

旋後（pronation)包含腳踝關節“背曲”（Dorsiflexion腳尖往上翹），及距下關節外翻（站立時有後方看腳踝關節歪向內側，足跟歪向外側）及足部前端（腳尖朝外）。

旋前（Supination)則是遮屈（Plantar-flexion)腳踝關節向下腳尖往下踩；足部前端內轉“腳尖朝內及”外翻“腳踝關節斜向外側。

圖示：在正常可以接受的足部腳踝在行走過程中所能夠做的旋前及旋後的角度。在靜止站立時應該恢復到正中的位置，偏離正中即會形成所謂的旋前（高弓足）或旋後（扁平足）的異常。腳踝包括腳踝關節及距下關節 2 種。

圖示：腳踝關節不正時會引起足弓過高或塌陷。X型腳者（過度旋後）比較多時候是先天扁平足或後天平底足。O型腳較多為高弓足（過度旋前）。另外還有外翻（外八腳）及內翻（內八腳）。

圖示：個案在不同嚴重程度的膝蓋外翻（O型腿），明顯呈現是因為腳踝過度旋前的情況。如果能夠矯正腳踝關節過度旋前的角度，嚴重的膝蓋歪斜角度也可以因此修正。這是可以讓民眾避免手術的重要方式。

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Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （二）

Knee Osteo-arthritis (OA Knee) 膝盖骨关节炎 （二）

膝蓋X 光片圖解：

图示：正常的膝關節，構造上包括三個關節面：內側股骨脛骨關節面、外側股骨脛骨關節面和臏骨股骨關節面。 膝盖关节囊是人体最大的关节囊；囊外除了包围的肌肉肌腱外，內外侧各有一條侧韧带；关节囊內則有前，後十字韧帶；內，外侧各一的半月板和膕肌腱。关节囊能分泌粘性淺黃色之关节液，為关节软骨之营养来源与关节面之润滑作用。

膝盖肌肉韧带群：前面；后面；外侧；内侧的肌肉筋膜

图示。膝盖周围有强韧的肌肉韧带和筋膜来支持膝盖在动态活动时的稳定度。当患者有O型腿（往外歪斜）或X型腿（往内歪斜）时会逐步产生膝盖内，外，前和後侧的疼痛。包括膝盖外侧（扩张筋膜肌和额胫肌发炎），内侧（缝匠肌，股薄肌及半膜肌发炎）疼痛，膝盖后侧（股二头肌，半腱肌及半膜肌发炎）紧绷走路困难，前面的膝盖（股四头肌无力）（图片采自基础临床按摩治疗学图谱）。

疼痛症状的位置及原因：

退化性关节炎常发生在中年以上的年紀，女性比男性多。通常兩侧膝关节都会发生，但病变程度並不一定一樣。较早期的症狀包括膝部酸痛无力，膝盖窝处硬紧不灵活，蹲下後不易站起来。症狀加重時，則出現內側膝關面疼痛，痛會向上牽連引起腰酸背痛，向下蔓延引起腿肚痛或踝痛，蹲下疼痛有困難，股四头肌渐渐萎縮，膝关节逐渐形成內翻变形，无法走远路，夜晚睡觉时膝部会酸痛。更厉害的退化性关节炎，則疼痛加剧烈可見变形更明显，膝部有屈曲攣縮不能完全伸直，关节活动有摩擦声，步态左右搖摆（因为膝盖无法伸直，所以患者需要用臀部抬起下肢来走路，行动非常缓慢），需要扶手幫忙。

1. 前面部位疼痛：股四头肌肌肉无力，造成髌骨与股骨的关节面磨损发炎（原本髌骨和股骨头的接触面有一层脂肪组织能够减少关节面的摩擦）。髌骨会因为股骨胫骨的角度歪斜而有偏离，髌骨会变得不稳定。所以造成许多民众在坐着的姿态到站立时必须伸直膝盖，这时会产生髌骨与股骨头关节面的摩擦疼痛，严重时有坐姿到站立是非常疼痛。这个时候患者比较喜欢不让膝盖完全伸直走路会比较舒服。慢慢的患者在上下楼梯时也经常因为下或上每一个阶梯时会因为膝盖伸直疼痛，也会弯曲着膝盖上下楼梯，甚至许多患者比较喜欢倒退着下楼梯。

2. 膝盖后面：膝盖后侧包括股二头肌，半腱肌及半膜肌，当前面的股四头肌肉无力时，膝盖会因为后侧肌肉的收紧变短，让患者不知不觉中膝盖打弯走路，也加速膝盖的疼痛。

3. 膝盖外侧疼痛：外侧的肌肉筋膜包括扩张筋膜肌和额胫肌，在外侧由臀部开始经过膝盖关节附着在小腿的胫骨上，主要是避免膝盖往外侧歪斜。为了能够稳定膝盖在运动过程只有伸直和弯曲动作，不会造成外侧或内侧的半月板的磨损，所以筋膜的强度很重要。

4. 膝盖内侧疼痛：包括缝匠肌，股薄肌及半膜肌发炎。经常让患者上车时患侧的膝盖要由外往内带的时候，内侧会因为疼痛无力，需要用手协助把大腿拉上车子的座位。

改善的方法：
* 就是锻炼股四头肌和肌腱能够稳定髌骨。同时改善股骨胫骨的歪斜角度。
* 踩在拉筋板上放松后侧紧绷的筋膜。

在O型腿患者，过度外侧偏移会让筋膜经蹦而发炎疼痛，超过一定的角度之后就会产生肌肉筋膜血液循环不顺畅的问题，患者就会有非常严重的疼痛。

当外侧筋膜弹性疲乏无法固定，膝盖往外偏斜角度加大加快就会让内侧的半月软板加快磨损。

这个部位的疼痛经常会由膝盖向下延伸到小腿，向上延伸到大腿外侧至臀部，症状类似坐骨神经痛。如果诊断不正确，患者会被当着腰椎骨刺的问题开刀。

膝關節是承載體重最重要的關節，它的健康與否，直接影響到行動之是否自如，也因而關係到日常生活的一切活動。

糖尿病足個案分享

糖尿病足個案分享

糖尿病足有多種的表現方式，包括，

1.      糖尿病足急性細菌感染；2. 糖尿病感染截肢；3. 糖尿病足并發組織壞死

 

圖一。足部前端紅腫疼痛。

案例1. 糖尿病并發足部感染

李女士今年62歲，由女兒攙扶著走進診間。她投訴右腳疼痛有約2個星期，現在已經腫痛到無法行走。

問她有看過幾位醫生？有什麼過去的疾病史嗎？

她說腳腫還沒有看醫生。身體以前一直都很健康，也從來沒有做過健康檢查。

個案的腳背紅腫，足底有一個很大的膿包，感染的來源應該是在她的腳趾縫之間有黴菌感染合併繼續發性的細菌感染才會這麼嚴重的。

幫她做了一個隨機血糖指數檢查，血糖指數赫然高達24mmol/dl。是嚴重的血糖過高，再加上細菌發炎會讓血糖指數上升更高。

糖尿病診斷標準
	空腹血糖值	隨機（Random）血糖值
正常	< 5.5 mmol/l	4.4-7.8 mmol/l
糖尿病前期	5.5-7 mmol/l	7.8-11.1mmol/l
糖尿病	> 7 mmol/l	>11.1 mmol/l

圖示 腳趾間隙黴菌感染。 是因為高血糖及自律神經異常，造成皮膚免疫功能低下，在腳趾間隙形成黴菌發炎（外觀呈潮濕浸泡狀的皮膚黴菌感染），皮膚潮濕造成次發性的細菌感染及形成膿包（Abscess）。

案例2. 糖尿病并發足部嚴重感染截肢

 66歲鄭先生，本身罹患糖尿病及高血壓多年，有心臟及腎臟功能的問題。

就診前3個星期足部受傷感染。在初期拖延了一個多星期後才經由急診室住院，經過骨科醫生評估，認為感染嚴重，除了在醫院注射抗生素及傷口清理，後續大腳趾傷口惡化，建議做局部的大腳趾及第二根腳趾切除，目的是為了防範感染持續的惡化。在手術處理一個星期後，手術的傷口更形惡化，需要做進一步的腳踝切除。最後，這個個案因為傷口一直發炎，第三手術做到膝蓋下的小腿切除，傷口才能夠癒合。最重要的關鍵應該是血管循環有嚴重的阻塞，無法有效輸送血液氧氣，營養和免疫力到達發炎的組織來協助修復。

    
第一次腳趾切除手術後的傷口感染惡化，紅腫化膿。

圖：經過多次手術，最終在做了膝蓋下的截肢，傷口才癒合。雖然傷口好不容易癒合了，患者的身體外觀的殘缺和不方便，在身體和心理上都是重大的打擊。

 

案例3.  糖尿病造成下肢血管阻塞的足部組織壞死（Gangrene）

78歲男性糖尿病及高血壓患者，腎臟衰竭做血液透析（俗稱洗腎）3年多。

主訴2邊足部的大腳趾突然異常疼痛。經過血管外科醫生做血管攝影檢查發現2側下肢在小腿到足部非常緊繃的血管嚴重阻塞，由於阻塞部位過長，無法做動脈擴張手術或置放支架。治療的方式唯有使用止神經疼痛的藥物及等候腳趾缺氧壞死乾枯後再手術切除。

預防脊椎側彎問題

有哪些父母親有想過：

“我的孩子有脊椎側彎的問題”嗎？

脊椎側彎對孩子的健康會帶來什麼樣的一些影響？

那我們要如何檢查我的孩子是否有脊椎側彎？

如果能夠知道脊椎側彎發生的原因， 就有機會在問題發生前做預防的工作。

目前在醫學上經常告訴嚴重脊椎側彎孩子的父母親說，脊椎側彎的原因不明， 甚至歸咎於遺傳，讓許多父母親內疚和自責， 自覺是父母基因不佳造成的。

在孩子發育長高前看到這些前兆，就有機會提早治療防止側彎的發生。

脊椎側彎的預兆包括，

1。駝背

2。長短腳引起骨盆左右高低不平衡：連接骨盆的腰椎會因此歪斜。

3。缺乏運動：身體肌肉，包括腰椎2側的肌肉不結實。

4。不良的姿勢。

糖尿病足的危機意識

糖尿病足的危機意識

馬來西亞的糖尿病患者個案數目在亞洲名列前茅，和人民喜愛飲食及體態肥胖有絕對的關係，這並非一個好現象。糖尿病除了造成許多慢性疾病如，心臟血管阻塞，腦部中風，腎臟衰竭洗腎及眼睛失明之外，糖尿病足形成的足部感染或壞死需要手術截肢，也是目前很常見卻是許多民眾忽略的一個可預防性的慢性病之一。而足部潰瘍感染疾病是糖尿病患住院治療的其中一個常見的原因。且下肢經常需要手術的疾病當中，大約有約50%的非外傷性下肢截肢是發生在糖尿病患者身上。

糖尿病足病變發生時必需迅速尋找問題的根源對症下藥和多管齊下的方式來處理，否則患者會平白失去一隻腳成為行動和心理殘缺的人。了解問題的根源來做事先的預防措施才能夠真正有效的減少這個常見的健康問題。也可以為國家減少持續昂貴的醫療花費和增加社會的人力資源。

了解糖尿病造成糖尿病足的機轉，可以幫助民眾明白如何預防這個常見且影響患者身體和心靈巨大創傷的問題，以及為什麼糖尿病足會被嚴重忽略的因素。

圖示。糖尿病足病變的機轉。預防與治療都必需針對問題的根源來處理。

圖示 周邊動脈循環在正常及硬化阻塞後血液循環阻礙。就會造成動脈的血液氧氣，營養和免疫細胞輸送的障礙。

* 造成糖尿病足的常見病因有下列幾點：

1. 周邊動脈粥狀硬化：糖尿病患者的經常有大和小的動脈阻塞的問題（心臟，腦部和四肢為大的動脈；眼睛和腎臟動脈為小動脈）。糖尿病足的周邊動脈血管疾病多傾向於是兩側性且長段性質的，這種動脈血管疾病會造成組織缺血，缺氧，營養供應不足及免疫功能降低，間接加速組織壞死。

2. 糖尿病神經病變：罹患糖尿病十年以上多半會發生這種問題，可能與神經的山梨醇代謝產物沉積有關。這會影響支配下肢的運動、感覺和交感神經，導致運動衰弱及感覺喪失，造成足部結構變形和不適當的載重現象。

A. 感覺神經病變：因為足部皮膚感覺麻木，容易受傷而不自覺，造成傷口嚴重發炎腫痛才延緩發覺，問題的惡化非常迅速。

B.運動神經病變：造成下肢的肌肉力量被影響，形成足部行動時力量不平衡容易導致足部胼胝（雞眼），這也是一個足部傷口的來源之一。

C. 交感神經病變：影響排汗和脂腺分泌的正常功能，造成皮膚表皮的免疫功能下降，容易受外來的病菌感染。

3.血糖控制不良：高糖性血液也讓傷口的組織不容易癒合。

A. 免疫功能壓抑：長期處於高血糖狀態會造成多形核白血球功能異常，減少白血球的趨化作用，損害吞噬作用及細胞內殺菌能力。即使應用抗生素藥物也無法有效的加強白血球的殺菌功能。

B. 傷口癒合減慢：高血糖會抑制傷口的組織修復，加上動脈血管阻塞氧氣循環不足造成組織缺氧（加上局部發炎腫脹循環會更加惡化），免疫功能不足等因素造成細菌感染的傷口不容易修復。

*糖尿病足的臨床症狀及表徵(Symptom and Sign)有下列幾項：

1. 足部或腳趾潰瘍：起因於創傷、組織缺血或異物刺激，此外，周邊神經病變引起的感覺喪失會讓病人無法及早察覺受傷，進而惡化傷口。

2. 穿透性潰瘍：足部前端的的蹠骨頭因肌肉力量失衡造成載重異常會導致胼胝（雞眼）形成或足底潰瘍。

3. 傷口感染：感染大都是多細菌性的，起因於足部的小創傷或微細的皮膚裂縫，血液循環不足和免疫機能受損，又因持續行動造成感染沿著筋膜層快速蔓延開來。

 *感染性糖尿病足潰瘍的治療：

針對糖尿病足，醫生的處理方式必須是迅速判斷患者可以在診所治療或者需要住院治療。在入院治療一般會在骨科，血管外科及新陳代謝科合作下採取密集的和迅速的治療，才能夠搶救嚴重的足部潰瘍或組織壞死。

1.首先評估傷口的範圍和嚴重度，

2.其次評估神經病變及動脈血管循環機能不足的程度；

3.血液檢查做完善的控制血糖；投予廣效性抗生素治療；避免患足載重

4.適時清創切除壞死的組織和胼胝；妥善的傷口照顧及換藥；改善血液循環；

5.對於膿瘍或壞疽（Gangrene）務必住院，必需施行手術以排膿或截除壞死組織；積極的傷口照顧和清創；嚴重的個案就必需考慮實施局部截肢的手術以防進一步的惡化。植皮或皮瓣移植來關閉傷口。

6. 仔細的持續追蹤治療和足部輔助器使用。

*預防勝於治療：

這是照護糖尿病足最重要的觀念。每一個糖尿病患者必須養成這些規律檢查足部的日常習慣，包括，

1.穿著舒服合適的鞋襪；2.定期修剪趾甲；3. 每日檢查足底有無受傷，並保持足部及腳趾間清潔乾淨；   4. 如有皮膚趾甲灰指甲(香港腳，黴菌感染)疾病應確實就醫治療；5.如有小傷口應及早就醫治療，以免延誤病情，導致併發症或殘廢，而遺憾終生。